河西学院心理咨询预约登记表
姓 名
性别
出生日期 年 月 日
学 院
年级
宿 舍
联系电话
家庭住址
咨询经历
①无 ②有（时间 地点 咨询师姓名 ）
父亲年龄（ ）健在/去世 职业 学历
父 母 婚 姻 状 况
母亲年龄（ ）健在/去世 职业 学历
良好
一般
离婚
再婚
来询问题
你困惑或难以摆脱的问题是什么
□学习困难 □人际关系 □适应 □人格
□自我认知 □恋爱问题 □强迫 □抑郁
□情绪困扰 □睡眠 □焦虑 □经济问题
□个人发展 □其他
以下为选填（助你更有效的进行咨询）
家庭影响
你认为家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你
近期影响
近三个月是否发生了对你有重大意义的事件
咨询目的
你期待从咨询中得到什么样的帮助
咨询历史
以前有没有做过咨询，得到什么结果
心理测试
以前有没有做过心理测试，得到什么结果
